२०७९ जेठ ५, बिहीबार
Health Aawaj logo
गृहपृष्ठअन्तर्वार्ता / विचारबहु-औषधि प्रतिरोधी क्षयरोग र नेपाल

बहु-औषधि प्रतिरोधी क्षयरोग र नेपाल

'क्षयरोग मुक्त नेपालः समृद्ध नेपाल र सुखी नेपालीको आधार'


क्षयरोग श्वास प्रस्वासबाट सर्ने एक प्रकारको सरुवा रोग हो । यो रोगको उत्पत्ति मानव जातिको उत्पत्तिसँगसँगै भएको अनुमान विभिन्न अध्ययन तथा अनुसन्धानबाट देखिएका छन्। यो रोग फोक्सोमा लाग्ने मानिदै आएको भएपनि अहिले यसले मानव शरीरका कुनै पनि अंगलाई छोडेको पाइएको छैन । नेपालजस्ता गरिब र अल्पविकसित देशहरुमा मानव जातिलाई मृत्यु गराउने प्रमुख १० रोगमध्ये यो पनि एक प्रमुख रोगको सूचीमा छ ।

क्षयरोगलाई सर्ने र नसर्ने रोगको रुपमा विभाजन गरिएको पाइन्छ। यसका अतिरिक्त क्षयरोग सामान्य (Drug Sensitivity) र जटिल प्रकार अर्थात बहु-औषधि प्रतिरोधी (Multi Drug Resistance) को रुपमा विभाजन गरिएको पाइन्छ । सामान्य प्रकारको क्षयरोगको उपचार सजिलो छ । नियमित रुपमा तीन महिनादेखि नौ महिनासम्म औषधि सेवन गर्नाले सजिलै निको हुन्छ भने बहु-औषधि प्रतिरोधी क्षयरोगका बिरामीले एकदेखि दुई वर्षसम्म चिकित्सक वा स्वास्थ्कर्मीको प्रत्यक्ष निगरानीमा औषधि सेवन गर्नाले निको भएको पाइएको छ । तर, कसै- कसैले यस रोगको औषधि निकै लामो समयसम्म पनि सेवन गरेर निको भएको पाइएको छ । नियमित रुपमा औषधी सेवन गर्नाले सबै प्रकारका क्षयरोग सजिलै निको हुने रोग हो।

क्षयरोग गरिबी, भोकमरी, कूपोषण, अशिक्षा, सामाजिक विभेद, अन्धविश्वास, दीर्घरोग, अंग प्रत्यारोपण, शरीरको कमजोर प्रतिरक्षा प्रणाली, बानीव्यहोरा, समूहगत बसोवासलगायतसँग प्रत्यक्ष रुपमा जोडिएको हुँदा यसको पहिचान गर्न भने निकै प्रयास र मेहनत गर्नुपर्ने देखिन्छ। यसको पहिचान र निदानका लागि सरकारी निकाय, गैह्रसरकारी निकाय, निजी क्षेत्र एवं समुदाय र सबै तह र तप्काका मानिसहरुको उत्तिकै सक्रियता, सहयोग, जिम्मेवारी, स्वामित्व र नेतृत्वको आवश्यक छ।

क्षयरोगको पत्ता लागेर औषधि सेवन गर्न सुरु गरिसकेका बिरामीबाट अरु सामान्य मानिसमा सामान्यतयाः सर्दैन । तर, सामान्य क्षयरोगका बिरामीले नियमित रुपमा औषधि सेवन नगर्नाले वा औषधि सेवन गरिरहेका अवस्थामा पनि वा औषधि नियमित सेवा गरिरहेका अवस्थामा औषधिले काम नगरेमा वा उनीहरुको शरीरले यसलाई लिन नसकेमा उनीहरुको शरीरमा औषधिको प्रतिरोध उत्पन्न हुने सम्भावना हुने गर्छ । यसो हुनाले औषधि सेवन गरिरहेका बिरामीमा पनि थप जटिलता उत्पन्न हुनसक्छ र क्षयरोग नयाँ रुपमा देखा पर्ने गर्छ । यस प्रकारको क्षयरोगलाई बहु-औषधि प्रतिरोधी क्षयरोगका बिरामी भनिन्छ। यो जटिल प्रकारको क्षयरोग हो तर नियमित औषधि सेवन गर्दा भने निको हुन्छ । यस प्रकारको क्षयरोग अतिनै संवेदनशील हुनुका साथै यो रोग लागेका बिरामीबाट अन्य सामान्य मानिसमा सर्ने दर पनि अति नै उच्च हुने गर्दछ ।

विश्व स्वास्थ्य संगठनको सन् २०२१ को अनुमान अनुसार नेपालमा प्रतिवर्ष २२०० जना बहु-औषधि प्रतिरोधी बिरामीका नयाँ बिरामी देखा पर्ने छन् । यो संख्या अनुमानित नयाँ क्षयरोगका बिरामीको संख्याको करिब ३ प्रतिशत हुन आउँछ जबकी विश्वमा यस प्रकारका बिरामीको अनुपात ५ प्रतिशतको हाराहारीमा छ । सन् २०२१ को विश्व स्वास्थ संगठनको प्रतिवेदनले विश्वमा बहु-औषधि प्रतिरोधी क्षयरोगका उच्च जोखिम भएका ३० वटा मुलुकको सूचीमा नेपाललाई २२औं नम्बरमा सूचीकृत गरेको छ ।

नेपालमा वैधानिक रुपमा क्षयरोगको उपचार गर्न सुरु गरेको करिब ८५ वर्ष भयो । यो अवधीमा क्षयरोगको उपचारमा धेरै आरोह अवरोह पार गर्दै आजको यो अवस्थामा आइपुगेको छ । यस अवधीमा धेरै नीति, रणनीति र योजनाहरुको निर्माण र कार्यान्वयन पनि भए र सफलता पनि हात लागे र लागिरहेका पनि छन् भने क्षयरोगका बिरामीको संख्या पनि बढिरहेकै छ । यसले हामीलाई धेरै चुनौतीका चाङका बीचमा अवसरै अवसर पनि सिर्जना गरेको देखिएको छ ।

विगत ५ वर्षको तथ्यांकलाई हेर्ने हो भने बहु-औषधि प्रतिरोधी क्षयरोगका बिरामीको पत्ता लागेको र उपचार भएर निको हुने संख्या र दर यस प्रकार छ ।

आ.ब.  २०७३⁄७४ २०७४⁄७५ २०७५⁄७६ २०७६⁄७७ २०७७⁄७८ २०७८⁄७९(श्रावणदेखि फाल्गुणसम्म)
पत्ता लागेको संख्या ४४८  ४२०  ३९२  ३८४ ४१८  ३५९
उपचारको सफलता दर ६४% ७६% ७०%  ७५%  ७३%

नेपाल सरकारले क्षयरोगको पहिचानका लागि देशभरका सबै पालिकामा विभिन्न कार्यक्रम संचालन गरिरहेको छ । यसका साथसाथै विभिन्न गैरसरकारी एवं निजी संघसंस्थाले विभिन्न कार्यक्रम संचालन गरिरहेका छन् ।

यस रोगको निदानका लागि नेपाल सरकारले विश्व बजारमा उपलब्ध प्रायः सबै प्रविधिलाई आत्मसाथ गरी भित्त्राएको छ । यसका लागि DOTS केन्द्र ४७५५ ठाउँमा, MDR TB उपचार केन्द्र २२ ठाउँमा, MDR TB उपचार Sub-center ८१ ठाउँमा, DR TB Home एक ठाउँमा, MDR TB Hostel ६ ठाउँमा, Microscopy center ७६५ ठाउँमा, GeneXpert center ६४ जिल्लाका १०३ ठाउँमा, TB Culture Test Center २ ठाउँमा र LPA Test Center २ ठाउँमा स्थापना गरी नियमित निदान र उपचार लगायतका सेवाहरु प्रदान गरिरहेको छ । यी सबै सेवाहरु निःशुल्क त छँदैछन् साथै सबै प्रकारका क्षयरोगका बिरामीहरुलाई निःशुल्क औषधी उपचारको व्यवस्था पनि गरिएको छ ।

क्षयरोगका सबै बिरामीहरुको लागि रोग पहिचान, निदान, उपचार र हेरचाहको व्यवस्था नेपाल सरकारले निःशुल्क उपलब्ध गराइ रहेको छ । यसका साथै बहु-औषधि प्रतिरोधी क्षयरोगका बिरामीहरुका लागि थप सेवा सुविधाहरु पनि उपलब्ध छन् । ती सेवा सुविधाहरुमाः उपचार अवधीका लागि निःशुल्क बीमाको व्यवस्था, पोषण र यातायातका लागि मासिक  तीन हजार रूपैयाँ भत्ताको व्यवस्था, उपचार अवधिभर DR TB Hostel वा DR TB Home मा बसेर उपचार सेवा लिन सक्ने व्यवस्था छन् ।

यी सेवा र सुविधाका अतिरिक्त DR TB Hostel वा DR TB Home मा बसेर उपचार सेवा लिइरहेका बहु-औषधि प्रतिरोधी क्षयरोगका बिरामीले जीवन निर्वाहका लागि आधारभूत क्षमता विकासको लागि निःशुल्क तालिम लिन पाउने व्यवस्था पनि नेपाल सरकारले गरिरहेको छ । यसले उनीहरुलाई स्वरोजगारी हुने अवसर दिएको छ।

नेपालमा बहु-औषधि प्रतिरोधी क्षयरोगका बिरामीका नाममा विश्व स्वास्थ्य संगठनले हरेक वर्ष rGLC (Regional Green Light Committee) का नाममा लाखौं रुपैयाँ खर्च गर्ने गरेको छ । उसले दिने सहयोगमा प्राविधिक सहयोग, ठूला होटलमा गोष्ठी र परामर्दाताका नाममा अधिकांश रकम खर्च हुने गरेको छ । यसले परामर्शदाता र होटलहरुलाई त पक्कै पनि धनी बनायो नै होला । यसले नेपालमा बहु-औषधि प्रतिरोधी क्षयरोगका बिरामीका नाममा खर्च भएको त देखिन्छ । तर, बिरामी र सेवा प्रदायकको हात लागि भने सायद शुन्यभन्दा बढी केही हुँदैन् ।

नेपालले बहु-औषधि प्रतिरोधी क्षयरोगका बिरामीको उपचारका लागि राष्ट्रिय क्षयरोग नियन्त्रण केन्द्रमा ११ औं तहको विज्ञ चिकित्सकको नेतृत्वमा dedicated संस्थागत र जनशक्तिको व्यवस्था गरेको छ । तर, उक्त पदको विज्ञ चिकित्सकले हालसम्म पनि राष्ट्रिय क्षयरोग नियन्त्रण केन्द्रमा बसेर सेवा गरेको पाइँदैन्। केवल पद राष्ट्रिय क्षयरोग नियन्त्रण केन्द्रमा तर काम भने काजमा बसेर वीर अस्पतालमा कार्यरत रहेको देखिन्छ । यसका साथै यही रोगको समेत उपचारका लागि पोखरामा पनि क्षयरोग उपचार केन्द्र भएपनि उक्त केन्द्रमा पनि पद अनुसारको जनशक्तिले उपचार सेवा प्रदान गरेको रेकर्ड पाउन कठिन छ ।

नेपालमा विशेषज्ञ सहितको स्वास्थ्य सेवा प्रदान गर्नको लागि संघीय अस्पताल, प्रादेशिक अस्पताल र मेडिकल कलेज अस्पतालसहितका अस्पतालहरु देशभर रहेको भएतापनि अपवादमा बाहेक ती सरकारी अस्पतालहरुमा बहु-औषधि प्रतिरोधी क्षयरोगका बिरामीहरुले उपचार सेवा लिने अवसर पाएको देखिदैन् । यस्ता विशेषज्ञसहितका अस्पतालहरुमा यस रोगको निदान भएमा पनि उपचार सेवा भने क्षयरोग उपचार केन्द्र भनेर तोकिएका स्थानहरुमा मेडिकल अफिसरहरुले र स्वास्थ्य सहायक (Health Assistant) हरुले उपचार सेवा दिइरहेको पाइन्छ। प्रष्ट रुपमा के देखिन्छ भने विशिष्ट अस्पताल र विशेषज्ञहरुको प्राथमिकतामा यस रोगले स्थान पाउन सकेको छैन ।

नेपालमा क्षयरोग महामारीकै रुपमा रहेको भन्न कुनै आइतबार पर्खनुपर्ने देखिदैन् । प्रिभ्यालेन्स सर्वेक्षण २०७४/७५ का अनुसार नेपालमा हरेक वर्ष ६९ हजार नयाँ क्षयरोगका बिरामी देखा पर्छन् र नयाँ र पूराना गरेर नेपालमा हरेक वर्ष १ लाख १६ हजार जना क्षयरोगका बिरामी रहेका छन् । हरेक वर्ष १७ हजार नेपालीले क्षयरोगका कारण ज्यान गुमाइरहेको तथ्य पनि यस सर्वेक्षणले देखाएको छ । यही सर्वेक्षणले हरेक वर्ष नेपालमा क्षयरोगको संक्रमण दर ३ प्रतिशतका दरले घट्ने गरेको प्रष्ट्याएको छ ।

विश्व स्वास्थ्य संगठनले अब विश्वबाट क्षयरोगको अन्त्यको लक्ष्य राखेर रणनीति सार्वजनिक गरेको छ । क्षयरोग अन्त्यका प्रमुख ३ वटा लक्ष्यहरु रहेका छन्। ती लक्ष्यहरुमध्ये सन् २०३० सम्ममा दिगो विकासको लक्ष्य प्राप्त गर्ने पनि एक लक्ष्य हो । त्यो लक्ष्य भनेको प्रति लाख जनसंख्यामा २० जना वा सो भन्दा कम क्षयरोगका बिरामी बनाउने भन्ने हो जब कि नेपालमा आजको दिनमा प्रति लाख जनसंख्यामा २४५ जना क्षयरोगका बिरामी रहेका छन् । सन् २०३५ भित्र विश्वलाई क्षयरोगको महामारीबाट मुक्त गर्नेछ। त्यो भनेको प्रति लाख जनसंख्यामा क्षयरोगका बिरामीको संख्या १० जना वा सोभन्दा कम बनाउने हो । यसैगरी सन् २०५० भित्र विश्वलाई क्षयरोगबाट मुक्त गराउने छ। यो भनेको प्रति १० लाख जनसख्यामा १ जना वा सो भन्दा कम क्षयरोगका बिरामीको संख्यामा झार्ने रहेको छ।

हुन त नेपालले पनि क्षयरोगलाई राजनीतिक मुद्दाको रुपमा स्वीकार गरिसकेको छ । नेपालले हालसम्म यस रोगका विषयमा अन्तर्राष्ट्रिय सभा सम्मेलनबाट पारित गरेका सबै घोषणा र प्रतिवद्दतालाई स्वीकार गरी सोही बमोजिम काम गर्ने भनी प्रतिवद्दता पनि जनाएको छ। यही प्रतिवद्दताको परिणामस्वरुप सरकारबाट नयाँ नीति र रणनीतिको निर्माण गरी क्षयरोग अन्त्यको मूल प्रवाहमा समावेस भएको छ ।

नेपालले क्षयरोगलाई सधैंका लागि विदा गर्नको लागि नयाँ रणनीति तयार गरेर कार्यान्वयनमा ल्याएको छ । चालु आ. व. २०७८/७९ बाट सूक्ष्म योजना निर्माण, सक्रिय खोजपड्ताल संचालन, परिवारका सदस्यको प्रत्यक्ष निगरानीमा घरमै बसेर औषधि खाने व्यवस्था, निष्कृय क्षयरोगका बिरामीलाई सक्रिय रुपमा व्यवस्थापन, निजी र गैरसरकारी क्षेत्रको सक्रिय नेतृत्व र सहयोग एवं सहभागितामा पहिचान, निदान र उपचार सेवा विस्तार, समुदायको स्वामित्व, नेतृत्व, र सहभागिताको सुनिश्चितता, हरेक वडामा सार्वजनिक सुनवाइ, सामाजिक परीक्षण र स्वास्थ्य क्षेत्र र सो क्षेत्र बाहेकका सबै कार्यक्रमहरु एकीकृत रुपमा एकद्वार प्रणालीमा स्थानीय सरकारको प्रत्यक्ष नेतृत्वमा कार्यक्रमहरु संचालन गर्ने गरी तयार गरिएको क्षयरोग मुक्त नेपाल घोषणा अभियानको कार्यान्वयन गर्नेछ। यो अभियान यस आ. व. मा २५ वटा स्थानीय तहबाट सुरु भएको छ।

सामान्यतयाः क्षयरोग लागेका बिरामीहरुसँगको सम्पर्कमा आएका कमजोर प्रतिरक्षा प्रणाली भएका मानिसहरुमा चाँडो सर्ने गर्छ । तर, बहु-औषधि प्रतिरोधी क्षयरोग भने यो रोग लागेका मानिसहरुबाट जुनसुकै मानिसहरुमा अति तीब्र गतिमा सर्ने गर्छ। सामान्य क्षयरोगका बिरामीबाट सरेको क्षयरोग भने सामान्य नै हुने भएकोले नियमित औषधि सेवनबाट छिट्टै निको हुन्छ । तर, बहु-औषधि प्रतिरोधी क्षयरोगको बिरामीबाट सरेको क्षयरोग पनि बहु-औषधि प्रतिरोधी नै हुने भएकोले यो सुरुबाटै जटिल प्रकारको हुन्छ। यो रोग लागेपछि समयमै यसको निदान र उपचार हुन नसकेमा यसले मानव शरीरमा तुरुन्तै जटिलता देखाउन थाल्नेछ । रोग लागेपछि यो एक मानिसमा मात्र सिमित नभएर सम्पर्कमा आएका सबैलाई सार्ने त छँदैछ यसका साथै जसलाई यो रोग लागेको छ, उसलाई अन्य जटिल समस्याहरु देखा पर्न सुरु हुन्छ । यस रोगले आँखामा समस्या, मुटुमा समस्या, मधुमेह, उच्च रक्तचाप, मृगौलामा समस्यालगायत धेरै Comorbidity हरु बिरामीलाई थपी दिएर बिरामीलाई मृत्युको मुखमा धकेलिदिने सम्भावना अति नै उच्च हुने देखिन्छ ।

सरकारले अहिले नेपाललाई क्षयरोग मुक्त देश बनाउने रणनीति लिएर अघि बढेको अवस्था छ । यो रणनीतिलाई कार्यान्वयन गर्न अहिलेको मानसिकता, क्षमता र कार्यक्रम कार्यान्वयन मोडालिटीले खासै काम गर्न सक्ने देखिदैन् । यसका लागि सर्वप्रथम त समुदायलाई जागरुक बनाउनु जरुरी छ । स्थानीय सरकारले क्षयरोग स्वास्थ्यको मात्र समस्या नभएर यो राजनीतिक, आर्थिक, सामाजिक, साँस्कृतिकलगायतको समस्या हो र यसलाई राजनीतिक नेतृत्वबाट नै व्यवस्थापन गर्नु पर्छ भनेर यसको नेतृत्व र स्वामित्व लिनु अनिवार्य छ । आजका दिनसम्म सरकारी र गैरसरकारी एवं निजी क्षेत्रका अधिकांश अस्पताल र मेडिकल कलेज अस्पतालहरु बहु-औषधि प्रतिरोधी क्षयरोगका बिरामीहरुलाई यसका Comorbidity को उपचार बाहेकमा बिरामीको उपचारका लागि भर्ना गरेर उपचार गरेको पाइँदैन् ।

अबका दिनमा सबै संघीय अस्पताल, प्रादेशिक अस्पताल, मेडिकल कलेज अस्पताल एवं विशेषज्ञ सेवा दिने निजी अस्पतालहरुमा यस रोगको उपचार सुनिश्चित गर्नु अनिवार्य भएको छ । यसका साथै नेपाल सरकारले आठ वटा जटिल प्रकारका नसर्ने रोगका लागि विशेष प्रकारको उपचारको सुविधाको व्यवस्था गरेको छ । आगामी दिनमा बहु-औषधि प्रतिरोधी क्षयरोगका बिरामीहरुलाई पनि यस वर्गमा समावेस गर्नु जरुरी छ । यसका साथै यस प्रकारको क्षयरोगका बिरामीहरुलाई आजीवन सामाजिक सुरक्षा र निःशुल्क स्वास्थ्य बिमामा समावेस गरेमा र हाल स्वास्थ्य क्षेत्रका सबै सर्ने र नसर्ने रोगलगायतका सबै कार्यक्रमहरुलाई एकीकृत रुपमा संचालन गर्न सकेमा समयमै क्षयरोग उन्मूलनमा सहजता ल्याउने निश्चित छ।

तसर्थ, गत वर्षसम्म बहु-औषधि प्रतिरोधी बिरामीको उच्च जोखिमका ३० मुलुकको सूचीमा नेपालको नाम थिएन् । तर, यस वर्ष २२ नम्बरमा सूचीकृत भएको छ । यसरी नेपालको स्तरवृद्दि हुँदै जाने हो भने आगामी केही वर्षमा नेपालले यसको रोलनम्बर १ हासिल गर्ने अवस्था आउन सक्छ । यसो हुँदा कुनै पनि नागरिक क्षयरोगबाट बच्न सक्ने अवस्था नहुन पनि सक्छ । यसबाट हामी बहु-औषधि प्रतिरोधी क्षयरोगका पीडित त हुन्छौं नि यसका अतिरिक्त नेपालको अन्तर्राष्ट्रिय इज्जत र प्रतिष्ठामा पनि आँच नआउला भन्न सकिदैन् । यसले नेपालको अर्थतन्त्रमा थप जटिलतासमेत थपिदिने सम्भावनामा पनि उत्तिकै छ ।

अहिलेकै मोडलमा, यही संरचना एवं यही जनशक्ति, यस्तै मानसिकता र यस्तै लगानीलाई निरन्तरता दिइरहने हो भने नेपालबाट क्षयरोगको अन्त्य हुनका लागि १२० वर्षभन्दा बढीको समय लाग्ने निश्चित छ। क्षयरोग आम मानिसका लागि स्वास्थ्य समस्या त हो यसका साथै यो राजनीतिक, आर्थिक, सामाजिक, शासकीय संरचना र प्रणालीलगायतको समस्या पनि हो । यो रोगलाई नेपालबाट उन्मूलन गर्न स्वास्थ्य क्षेत्रमा मात्र लगानी गरेर र उपचारमा मात्र केन्द्रित भएर सम्भव छैन । यसलाई सरकार र देशमा स्थापित सबै राजनीतिक दलले राजनीतिक मुद्दाको रुपमा स्वीकार गर्नुपर्छ। ‘मल्टीसेक्टरल एप्रोच’मा नीति रणनीति र योजना बनाएर राजनीतिक नेतृत्वमा स्थानीय सरकारको नेतृत्व, स्वामित्व र सहभागितामा एकद्दार प्रणालीबाट समुदायको सहभागिता र स्वामित्वमा उनीहरुको आवश्यतानुसार एकीकृत रुपमा कार्यक्रमलाई कार्यान्वयन गर्नुपर्छ । विगत १८ महिनाको अवधिमा यही मोडलमा कार्यक्रम संचालनका लागि आवश्यक पर्ने नीति, रणनीति र योजना निर्माण भैसकेका छन्। यसलाई सबैले आआफ्नो ठाउँबाट जिम्मेवारी बहन गर्दै तन, मन, धन र सकारात्मक भावनाबाट ‍ओतप्रोत भएर कार्यान्वयनमा लैजान सकेमा आगामी सन् २०३० भित्रमा नेपाललाई सजिलै क्षयरोग मुक्त देश बनाउन सकिन्छ ।

आजको अनिवार्य आवश्यकता भनेको क्षयरोग मुक्त नेपाल निर्माण गरी नेपाल र नेपालीको समृद्दिको आधार निर्माण गर्नु हो । आउनुहोस्, हामी सबैले हातमा हात मिलाऔं र ‘क्षयरोग मुक्त नेपालः समृद्ध नेपाल र सुखी नेपालीको आधार’ निर्माणका लागि क्षयरोगमा राजनीति होइन्र, क्षयरोगको राजनीति गरौं । क्षयरोग बारेको सन्देश प्रत्येक घर, परिवार र व्यक्तिमा पुर्याऔं । क्षयरोग लागेको पाइएमा उपचारको दायरामा ल्याऔं र समयमै निको पारौं । क्षयरोग नलागेकालाई क्षयरोग लाग्नबाट जोगाऔं ।

‘क्षयरोग अन्त्यका लागि लगानी, बढाऔं जीवन बचाऔं’ !


क्याटेगोरी : अन्तर्वार्ता / विचार



तपाईको प्रतिक्रिया दिनुहोस


ट्रेण्डिङ

जम्मा संक्रमित (नेपाल)
निको भएको
मृत्यु
जम्मा संक्रमित (विश्व)